Registratieformulier Werkbegeleiders 2019-2021 Registratieformulier Werkbegeleiders Opleiding brandwondenverpleegkunde 2019-2021 Registratieformulier Ik word werkbegeleider van:Vul naam student inIk zal aanwezig zijn bij de werkbegeleiderstraining op:* Vrijdag 27 september 2019, Amersfoort Donderdag 3 oktober 2019, in eigen centrum * Per student worden er twee werkbegeleiders aangesteld. Een van beide werkbegeleiders moet op 27 september aanwezig zijn. De training op 3 oktober dient door beide werkbegeleiders gevolgd te worden.Persoonlijke gegevensGeslacht*ManVrouwInitialen*Voornaam*TussenvoegselAchternaam*Geboortedatum* DD MM JJJJ Geboorteplaats*Werkzaam in* Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam Martini Ziekenhuis, Groningen Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk Telefoon werk*Telefoon mobielE-mailadres*Hierop ontvangt u alle OBV-informatie Achtergrond informatieHuidige functie*Hoogst genoten opleiding*BIG registratienummer*Reg.nr. kwaliteitsregister V&VNMotivatie inschrijving als werkbegeleider*Gegevens unithoofd/leidinggevendeToestemming leidinggevende* * Ja, mijn leidinggevende gaat akkoord met mijn deelname. Naam leidinggevende*E-mailadres leidinggevende*Hierop ontvangt uw leidinggevende de OBV-informatie Privacy-en akkoordverklaringAkkoordverklaring* * Ja, ik ben op de hoogte van mijn taken en verantwoordelijkheden als werkbegeleider en zal me hier volledig voor inzetten. Privacy-verklaring * Ja, mijn gegevens mogen worden opgeslagen door het secretariaat OBV en conform de AVG regeling worden gebruikt voor OBV gerelateerde zaken. CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
